Dieta Cetogênica

Síndrome da Deficiência do Transportador de Glicose Tipo 1

Dra. Letícia Sampaio

A síndrome de deficiência do transportador de glicose tipo 1 (GLUT1-DS) é uma encefalopatia epiléptica tratável, relatada pela primeira vez em 1991 em duas crianças com epilepsia de início precoce sem etiologia definida, resistente ao tratamento com fármacos antiepilépticos e com atraso no desenvolvimento. É um distúrbio do metabolismo energético cerebral que ocorre devido ao deficiente transporte de glicose através da barreira hematoencefálica.

O transportador de glicose tipo 1 (GLUT1) é codificado pelo gene SLC2A1 que se expressa principalmente ao nível dos eritrócitos e células endoteliais da barreira hematoencefálica, facilitando a difusão de glicose para o sistema nervoso central. Devido a deficiência deste transportador, o líquido cefalorraquidiano (LCR), obtido por punção lombar, apresenta hipoglicorraquia em relação a glicemia realizada concomitantemente. A relação da glicose no sangue/ glicose no LCR < 0,6. A maioria dos indivíduos com GLUT1-DS apresenta a mutação heterozigótica, principalmente de novo, no gene SLC2A1. Cerca de 30% dos pacientes não apresentam mutações, sugerindo mecanismos alternativos de doença.

A GLUT1- DS apresenta um grande espectro de fenótipos, com vários tipos de epilepsia, distúrbios de movimento, distonia, ataxia, espasticidade, discinesia paroxística induzida por exercício, disfunção autonômica induzida pelo esforço, hemiplegia alterna e disfunção cognitiva. Os sintomas tipicamente aparecem na infância. Pelo menos 1/3 das crianças com GLUT1-DS apresentam episódios característicos de movimentos paroxísticos da cabeça e dos olhos como sintoma inicial no primeiro ano de vida, o que pode facilitar o diagnóstico precoce desta doença tratável. Não existe um padrão de eletroencefalograma (EEG) específico e o EEG pode inclusive ser normal no período interictal. O acometimento cognitivo também é variável, variando de sintomas mínimos a deficiência intelectual grave. Exames laboratoriais de rotina e a neuroimagem não contribuem para o diagnóstico.

Para proporcionar uma fonte alternativa de energia ao cérebro no contexto de hipoglicorraquia resultante de GLUT1-DS, a dieta cetogênica é utilizada como tratamento, induzindo a produção de corpos cetônicos pelo fígado através da beta-oxidação de ácidos graxos. Os corpos cetônicos atravessam a barreira hematoencefálica com o auxílio de um transportador específico, sendo a nova fonte de energia. A dieta cetogênica é considerada o tratamento padrão para o GLUT1-DS.

A dieta cetogênica é restrita em carboidratos, adequada em proteínas e rica em lipídeos, tem sido por décadas utilizada de forma segura e efetiva para epilepsia de difícil controle na infância. A dieta cetogênica clássica, composta principalmente por triglicérides de cadeia longa, contém 3 a 4 gramas de gordura para 1 grama de carboidrato e proteína juntos, suplementada com vitaminas e minerais. Os principais alimentos que usados na dieta cetogênica como fonte de gordura são a manteiga, creme de leite fresco, maionese, toucinho, óleos e azeites. O uso de fórmulas cetogênicas industrializadas facilitam a administração e aderência ao tratamento. Outras dietas cetogênicas foram desenvolvidas, como a dieta com triglicérides de cadeia média, a dieta modificada de Atkins e a dieta com baixos índices glicêmicos, propondo-se uma dieta cetogênica menos restritiva e mais palatável.

Tecnicamente, o tratamento de GLUT1- DS com a dieta cetogênica não difere do tratamento de um indivíduo epilepsia refratária. O conceito fisiopatológico em cada transtorno é diferente. Na epilepsia da infância refreatária, ainda não está claro como funciona a dieta apesar de uma melhor compreensão dos mecanismos anticonvulsivantes. No GLUT1- DS, a dieta cetogênica fornece principalmente uma fonte de energia alternativa ao sistema nervoso central, embora as ações anticonvulsivantes possam aumentar a eficácia da dieta cetogênica neste transtorno. Por esse motivo, a dieta cetogênica deve ser iniciada o mais precoce possível sempre que se suspeite de GLUT1- DS.

Na grande maioria dos pacientes GLUT1- DS, o controle de crises epilépticas pela dieta cetogênica é iminente e eficiente e, o fármaco antiepiléptico pode ser retirado. A aderência é muito melhor do que em qualquer outra indicação da dieta. Em um pequeno número de pacientes é necessário fármaco antiepiléptico adicional. Nos indivíduos tratados com a dieta cetogênica observamos também uma melhora importante no estado de alerta, na atividade comportamento e socialização. Os distúrbios do movimento como hipotonia, ataxia e distonia também são positivamente afetados pela dieta cetogênica.

Os efeitos adversos da dieta cetogênica no GLUT1-DS são semelhantes aos observados em crianças tratadas por epilepsia refratária. O desconforto abdominal e a constipação são frequentemente temporários e fáceis de tratar. O cálculo renal pode ser evitado pela ingestão adequada de líquidos e alcalinização da urina. O comprometimento do crescimento, a dislipidemia e, portanto, o potencial aterogênico da dieta cetogênica são efeitos adversos a longo prazo e continuam a ser uma preocupação. As complicações raras da dieta cetogênica como complicações cardíacas, alteração da função dos neutrófilos, lesão dos gânglios da base e neuropatia óptica não foram relatadas na GLUT1-DS. A única morte relatada até o momento para GLUT1- DS foi uma menina de 9 anos que desenvolveu uma pancreatite hemorrágica fulminante durante a dieta cetogênica.

Em contraste com epilepsia refratária na infância, os pacientes com GLUT1DS devem continuar a dieta cetogênica na adolescência devido a crescente demanda de energia do cérebro em desenvolvimento. Ainda não está claro se os adultos com GLUT1- DS se beneficiarão da dieta cetogênica ao longo da vida. Em poucos adultos identificados em famílias portadoras de mutação autossômica dominante, a doença parece se estabilizar e a epilepsia não é o problema predominante.

A triheptanoína é um triglicerídeo que tem sido utilizado como substrato anaplerótico em indivíduos com doenças metabólicas hereditárias tais como deficiência de piruvato carboxilase e deficiência de carnitina palmitoiltransferase.  É metabolizada em cinco compostos de carbono que atravessam facilmente a barreira hematoencefálica através de transportadores monocarboxílicos podem aumentar o efeito das cetonas regulares como um combustível alternativo para o cérebro. Embora promissor em teoria, estudos clínicos ainda estão sendo realizados para apoiar a utilização deste composto em GLUT1- DS.

Concluindo, a dieta cetogênica permanece atualmente como tratamento de primeira linha na GLUT1-DS. O controle de convulsões é imediato e completo na maioria dos pacientes. O efeito sobre a cognição e o desenvolvimento motor é menos proeminente. As diferenças no tratamento da dieta cetogênica para a epilepsia intratável incluem o mecanismo da doença, o uso precoce como tratamento de primeira linha e a permanência da dieta na adolescência. Os desafios futuros incluirão a determinação da proporção e composição mais eficiente da dieta e estratégias de tratamento em indivíduos adultos e com quadros atípicos de GLUT1-DS.

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